Η παραθορμόνη μαζί με την καλσιτονίνη και καλσιτριόλη ( 1,25 διυδροξυκαλσιφερόλη) ανήκουν στην ομάδα των ορμονών-ρυθμιστές της εξωκυττάριας συγκέντρωσης του ασβεστίου (1). Ο σημαντικός ρόλος της στην ομοιοστασία του οστίτη ιστού είναι εύκολα αντιληπτός.
Ενδιαφέρον επίσης παρουσιάζουν και οι μηχανισμοί δράσης της στα διάφορα μεταβολικά νοσήματα των οστών, στα οποία μπορεί να αποτελεί και την πρωταρχική αιτιολογία ( πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός).
Είναι λοιπόν κατανοητό ότι ο προσδιορισμός των επιπέδων της παραθορμόνης στον ορό πρέπει να συμπεριλαμβάνεται στη διερεύνηση των νοσημάτων του οστίτη ιστού και γενικά να κατέχει ιδιάζουσα θέση στη διαγνωστική προσέγγιση τους. Η τεχνική για τον προσδιορισμό του φυσιολογικού εύρους τιμών της ΡΤΗ στον ορό με σκοπό να αποτελεί σημείο αναφοράς για τον κλινικό ιατρό, θα πρέπει να χαρακτηρίζεται από υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα , καλή επαναληψιμότητα και όσο το δυνατόν χαμηλά ποσοστά ψευδών αποτελεσμάτων.
Το φυσιολογικό εύρος τιμών ΡΤΗ στον ορό, που έχει επικρατήσει να χρησιμοποιείται παγκοσμίως είναι της τάξεως των 10-65 pg/ ml ή 1.0-5.0 pmol/ lt για την ακέραιη ΡΤΗ (Nichols Allegro assay ) (2,3,4) .
Καινούργιες μελέτες αμφισβητούν (5,6) τα κοινώς παραδεκτά φυσιολογικά όρια της ΡΤΗ στον ορό , και αντιπροτείνουν νέο εύρος τιμών. Συγκεκριμένα θεωρούν ότι το ανώτερο φυσιολογικό όριο της ΡΤΗ είναι κατά 30% μικρότερο από το δεδομένο και προτείνουν την αντικατάσταση της ανώτερης φυσιολογικής τιμής των 65 pg/ ml ,από αυτή των 46 pg/ ml (6).
Σκοπός των μελετών αυτών ήταν αρχικά να περιορίσουν τον αριθμό των ψευδών αρνητικών τιμών ,με άλλα λόγια να επιτύχουν λιγότερα περιστατικά φυσιολογικών τιμών ΡΤΗ σε εκ των υστέρων χειρουργικά αποδεδειγμένους πρωτοπαθείς υπερπαραθυρεοειδισμούς. Στη συνέχεια δόθηκε έμφαση στο εάν το νέο εύρος φυσιολογικών τιμών ΡΤΗ ,οδηγούσε σε αύξηση του αριθμού των ψευδών θετικών τιμών. Το συμπέρασμα ήταν καθησυχαστικό στην ανησυχία αυτή, αφού τα άτομα με το νέο ανώτερο φυσιολογικό όριο (46 pg/ ml ) δεν ξεπερνούσαν το 3% του πληθυσμού μελέτης. Το 3% σε ένα εύρος τιμών, είναι ένας στατιστικός όρος που αντιπροσωπεύει το μέγιστο αριθμό ατόμων με την ανώτερη φυσιολογική τιμή για να έχει πρακτική εφαρμογή αυτό το εύρος τιμών .Σε περίπτωση που τα άτομα με την ανώτερη φυσιολογική τιμή ξεπερνούσαν το 3% του συνολικού δείγματος τότε το ανώτερο όριο θα έπρεπε να αυξηθεί σταδιακά κατά 1pg / ml έως ότου ο αριθμός των ατόμων με τις ανώτερες φυσιολογικές τιμές δεν ήταν μεγαλύτερος του 3%. Οι ερευνητές των μελετών αυτών δε διαπίστωσαν κάτι τέτοιο, οπότε δεν υπήρξε ανάγκη για διεύρυνση του εύρους τιμών. Τέλος η εφαρμογή των νέων φυσιολογικών ορίων θα έδινε τη δυνατότητα για ακριβέστερη διάγνωση του πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού (6).
Στα καινούργια δεδομένα που παρουσιάζονται με τις παραπάνω εργασίες υπάρχει μεγάλος σκεπτικισμός και πολλές αντιδράσεις (7,8). Πρώτα από όλα υπάρχει η ένσταση, ότι η κάθε προσπάθεια για τον προσδιορισμό των φυσιολογικών τιμών μιας παραμέτρου ( στην περίπτωση αυτή της ΡΤΗ ) θα πρέπει να γίνεται σε φυσιολογικούς πληθυσμούς κάτι που δεν ισχύει με τις παραπάνω εργασίες αφού το δείγμα που μελετήθηκε περιείχε επί το πλείστον οστεοπενικά και οστεοπορωτικά άτομα .
Στη συνέχεια διατυπώνονται αμφισβητήσεις για το ανατομικό υπόβαθρο των περιπτώσεων με διαπιστωμένο μετεγχειρητικά πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό και τιμές ΡΤΗ < 65 pg / ml αφού δε δίνονται από τους μελετητές λεπτομερείς πληροφορίες (7) για την ιστολογική ταυτότητα των αδενωμάτων που αφαιρέθηκαν. Είναι πιθανό οι ασθενείς με μετεγχειρητικά διαπιστωμένο ΠΥ να έπασχαν από δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό λόγω χρόνιας ανεπάρκειας σε βιταμίνη D και οι παραθυρεοειδικοί αδένες που αφαιρέθηκαν να είχαν τελικά υπερπλασία. Η υπερπλασία των παραθυρεοειδικών αδένων από την άλλη μπορεί να ευνοήσει τη δημιουργία αδενωμάτων μέσω σωματικών μεταλλάξεων. Η χορήγηση βιταμίνης D και ασβεστίου σε ασθενείς με τιμές ΡΤΗ > 46 pg / ml και φυσιολογικό ασβέστιο είναι δικαιολογημένη αφού μπορεί να οδηγήσει σε δραματικές αλλαγές με σταδιακή μείωση των τιμών της ΡΤΗ μέχρι και ομαλοποίηση τους (9,10) ,γεγονός που αποκλείει την περίπτωση πρωτοπαθούς υπερπαραθυρεοειδισμού .
Η διεθνής βιβλιογραφία είναι σύμφωνη με την αρχή ότι για τον προσδιορισμό των φυσιολογικών τιμών ΡΤΗ θα πρέπει πρώτα να καθοριστούν οι φυσιολογικές τιμές της βιταμίνης D και μάλιστα της 25ΟΗD ( 5,6,7,8,11).H ΡΤΗ βρίσκεται σε αρνητική και μάλιστα μη γραμμική συσχέτιση με την 25ΟΗ D (11).
Ο προσδιορισμός όμως του φυσιολογικού εύρους της βιταμίνης 25ΟΗ D παρουσιάζει και αυτός δυσκολίες. Καταρχήν δεν υπάρχει διεθνής ομοφωνία για το ποιο είναι ακριβώς ,το όριο κάτω από το οποίο έχουμε ανεπάρκεια βιταμίνης 25ΟΗ D, δηλαδή με άλλα λόγια η τιμή της βιταμίνης 25ΟΗ D κάτω από την οποία έχουμε αντιδραστική αύξηση της ΡΤΗ (6). Άλλοι μελετητές θεωρούν το όριο αυτό στην τιμή των 50 nmol / lt 25ΟΗ D (8,12,13,14) , άλλοι στην τιμή των 75 nmol / lt (15,16), ενώ άλλοι είναι πιο αυστηροί θεωρώντας ότι η τιμή των 30 nmol / lt είναι η διαχωριστική γραμμή μεταξύ επάρκειας και ανεπάρκειας σε βιταμίνη 25ΟΗ D (5,6). Επιπλέον οι τεχνικές που χρησιμοποιούνται για τον προσδιορισμό των επιπέδων της βιταμίνης 25ΟΗ D ποικίλουν στα διάφορα εργαστήρια με αποτέλεσμα να έχουμε και διαφορετικές τιμές (5,11).
Η συνισταμένη όλων των παραπάνω μας κάνει κατανοητό ότι στην αξιολόγηση των τιμών της ΡΤΗ θα πρέπει να είμαστε ιδιαίτερα προσεχτικοί . Αρχικά οι τιμές της ΡΤΗ θα πρέπει να συσχετίζονται με την ηλικία ( αύξηση της με την πάροδο της ηλικίας) (17,18), με το δείκτη σωματικής μάζας (ΒΜΙ) (θετική συσχέτιση) ,με το πάχος δέρματος (αρνητική συσχέτιση) , με την ηλιακή έκθεση (αρνητική συσχέτιση)(11),με τη φυλή ( μεγαλύτερες τιμές στους έγχρωμους) (19,20) , με το φύλο καθώς και με την εμμηνόπαυση. Μέγιστης σημασίας αποτελεί και ο ταυτόχρονος υπολογισμός των επιπέδων της βιταμίνης 25ΟΗ D λόγω της αλληλένδετης σχέσης τους (αρνητική ,μη γραμμική συσχέτιση).
Εν κατακλείδι , η εκτίμηση των τιμών της ΡΤΗ δε θα πρέπει να γίνεται μόνο με βάση το φυσιολογικό εύρος τιμών ,αλλά και με το εάν είναι ιδανικές για την ομοιόσταση του οστίτη ιστού ( consideration not only the normal values but also the healthy ones) (7), π.χ μια υψηλή τιμή ΡΤΗ με φυσιολογικό ασβέστιο δεν είναι ενδεικτική ΠΥ, αλλά συνηγορεί περισσότερο σε ένδεια βιταμίνης 25ΟΗ D, όπως και μια τιμή ΡΤΗ στα ανώτερα φυσιολογικά επίπεδα θα πρέπει να τυγχάνει ιδιαίτερης προσοχής αφού αποτελεί ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου για κάταγμα στις εμμηνοπαυσιακές γυναίκες (21).
ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ
1. Kleerekoper M, Avioli LV . Evaluation and Treatment of Postmenopausal Osteoporosis .Primer on the Metabolic Bone Diseases and Disorders of Mineral Metabolism 2nd Edition 223-229.
2. Nussbaum S, Zahradnik R, Lavigne J, Brennan G, Nozawa-Ung K, Kim L, Segre G. 1987 Highly sensitive two-site immunoradiometric assay of parathyrin, and its clinical utility in evaluating patients with hypercalcemia. Clin Chem 33:1364-1367.
3. Sokoll L, Morrow F, Quirbach D, Dawson-Hugues B. 1988 Intact parathyrin in postmenopausal women . Clin Chem. 34:407-410.
4. Goltzman D, Gomolin H, Delean A, Wexler M, Meakins JL : Discordant disappearance of bioactive and immunoreactive parathyroid hormone after parathyroidectomy. 1984 J Clin Endocrinol Metab 58:70-75.
5. Souberbielle JC, Cormier C, Kindermans C, Gao P, Cantor T, Forette F, Baulieu EE 2001 Vitamin D status and redefining serum parathyroid hormone reference range in the elderly. J Endocrinol Metab 86:3086-3090.
6. Souberbielle JC, Lawson-Body E, Hammadi B, Sarfati E, Kahan A, Cormier C.2003 The use in clinical practice of parathyroid hormone normative values established in Vitamin D-sufficient subjects. J Endocrinol Metab 88:3501-3504 .
7. Holick MF. Editorial : The parathyroid hormone D-Lema 2003 J Endocrinol Metab 88(8):3499-3500.
8. Glendenning P, Vasikaran SD Vitamin D status and redefining serum PTH reference range in elderly 2002 J Endocrinol Metab 87(2)946-947.
9. Dawson-Hughes G, Harris SS, Krall EA, Dallal GE 1997 Effect of calcium and vitamin D supplementation on bone density in men and women 65 years of age or older. N Engl J Med 337:701-702.
10. Malabanan AO, Turner AK, Holick MF 1998 Severe generalized bone pain and osteoporosis in a premenopausal black female : effect of vitamin D replacement . J Clin Densitom 1:201-204.
11. Need AG, Horowitz M, Morris HA, Christopher Nordin BE Vitamin D status : effectw on parathyroid hormone and 1,25-dihydroxyvitamin D in postmenopausal women . Am J Clin Nutr 2000; 71:1577-1581.
12. Lips P 2001 Vitamin D deficiency as secondary hyperparathyroidism in the elderly : consequences for bone loss and fractures and therapeutic implications. Endocr Rev 22:477-501.
13. Bilezikian J, Potts J, El-Hadj Fulheihan G, Silverberg S, Udelsman R, Wells S 2002 Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a prespective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab 87:5353-5361.
14. Malabanan A, Veronikis IE, Hollick M 1998 Redefining vitamin D insufficiency. Lancet 351:805-806.
15. Krall E, Sayoun N, Tannenbaum S, Dallal G, Dawson-Hughes B 1989 Effect of vitamin D intake on seasonal variations in parathyroid secretion in postmenopausal women . N Engl J Med 321:1777-1783.
16. Chapuy MC, Preziosi P, Mammer M, Arnaud S, Meunier PJ 1997 Prevalence of vitamin D insufficiency in an adult normal population . Osteoporos Int 7:439-443.
17. Marcus R, Madvig P, Young G 1984 Age-related changes in parathyroid hormone and parathyroid hormone action in normal humans . J Clin Endocrinol Metab 58:223-230.
18. Quesada JM, Coopmanns W, Ruiz B , Bouillon R 1992 Influence of vitamin D on parathyroid function in the elderly . J Clin Endocrinol Metab 75:494-501.
19. Bell NH, Greene A, Epstein S, Shaw S, Shary JR 1985 Evidence for alteration of the vitamin D-endocrine system in blacks . J Clin Invest 76:470-473.
20. Dawson-Hughes G, Harris SS, Finneran S, Rasmussen HM 1993 Calcium absorption responses to calcitriol in black and white premenopausal women. J Clin Endocrinol Metab 80:3068-3072.
21. Garnero P, Sornay-Rendu E, Claustrat B, Delmas PD . 2000 Biochemical markers of bone turnover , endogenous hormones and the risk of fractures in postmenopausal women : the OFELY study . J Bone Miner Res . 15:1526-1536.
 |
 |
 |
 |