Pin It

Οι επιδράσεις του καπνίσματος στην οστική μάζα

Posted on Feb 26, 2016 in Blog

Οι επιδράσεις του καπνίσματος στην οστική μάζα

Στη διεθνή βιβλιογραφία γίνεται σημαντικός λόγος για την αρνητική επίδραση του καπνίσματος πάνω στην οστική πυκνότητα. Οι αναφορές στο θέμα αυτό συνεχώς αυξάνονται,αλλά το μέγεθος και ο ακριβής αντίκτυπος του καπνίσματος περιμένουν περαιτέρω ανάλυση και διευκρίνιση.

Μεγάλος αριθμός μελετών τεκμηριώνουν τη αντίστροφη σχέση του καπνίσματος με την οστική μάζα και τον κίνδυνο του κατάγματος (1,2). Οι συσχετίσεις αυτές έχουν αποδειχθεί σε διάφορα σκελετικά σημεία, με την έκθεση στον καπνό να μετριέται με διαφορετικούς τρόπους (με το εάν είναι ενεργός καπνιστής, και με τη συνολική έκθεση του ατόμου στον καπνό) και σε διαφόρους πληθυσμούς.

Όμως, πολλές μελέτες δεν έχουν αποδείξει συσχέτιση καπνίσματος και οστικής πυκνότητας (3-5).Τα διαφορετικά αυτά αποτελέσματα, είναι πιθανό να οφείλονται σε διαφορετικό τρόπο σχεδιασμού των μελετών (διατμηματικές ,προοπτικές μελέτες) ,στις ποικίλες στατιστικολογικές μεθοδολογίες, στα διαφορετικά σκελετικά σημεία που εξετάσθηκαν, στα χαρακτηριστικά των συμμετεχόντων στις μελέτες ( π.χ ηλικία ,φύλο, σωματικό βάρος, κατάσταση υγείας ) και βέβαια στην τεχνική που χρησιμοποιήθηκε για την εκτίμηση των μεταβολών της οστικής πυκνότητας.

Για κλινικές εφαρμογές και για τη δημόσια υγιεινή ,είναι σημαντικό να καθοριστεί εάν το κάπνισμα είναι ένας παράγοντας κινδύνου για χαμηλή οστική πυκνότητα, το μέγεθος της επίδρασης αυτής ,ποιοί πληθυσμοί είναι πιο επιρρεπείς,και τέλος ποιά είναι τα πιο ευάλωτα σκελετικά σημεία.

Η ανάλυση των συμπερασμάτων διάφορων εργασιών και η ταυτόχρονη σύγκριση τους θα μας δώσει μια πλήρη εικόνα του αρνητικού αντίκτυπου του καπνίσματος στον οστικό σκελετό.

Αρχικά θα αναφερθούμε στα αποτελέσματα της διατμηματικής εργασίας του Ρ.Gerdhem and K.J.Obrant με τίτλο “ Οι επιδράσεις του καπνίσματος στην οστική μάζα όπως προσδιορίζονται από μετρήσεις με DEXA και υπερήχους ( effects of cigarette-smoking on Bone Mass as assessed by dual-energy X-ray absorptiometry and ultrasound ) ”, η οποία δημοσιεύτηκε στο περιοδικό Osteoporosis International το 2002.
Στη συνέχεια , θα γίνει σχολιασμός μιας Μετα-Ανάλυσης με θέμα τις επιδράσεις του καπνίσματος πάνω στην οστική πυκνότητα η οποία δημοσιεύτηκε νωρίτερα τον Απρίλιο του 2001 από τους Kenneth D. Ward, Robert C. Klesges στο Calcified Tissue International.

Στην πρώτη μελέτη( διατμηματική ) το προεπιλεγμένο δείγμα (όλες γυναίκες μετεμμηνοπαυσιακές ) κατηγοριοποιήθηκε σε τρείς ομάδες :

1.Ενεργούς καπνιστές

2. Στο παρελθόν καπνιστές

3.Ποτέ καπνιστές.

ΕΝΕΡΓΟΙ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ- ΠΟΤΕ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ

ΟΙ ΕΠΙΔΡΑΣΕΙΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗΝ ΟΣΤΙΚΗ ΜΑΖΑ

Αρχικά έγινε σύγκριση ενεργών καπνιστών με τους ποτέ καπνιστές.Τα αποτελέσματα ήταν τα παρακάτω:

1. Η περιοχική πυκνότητα , BMD, ήταν μικρότερη στην περιοχή του ισχίου ( 0.71 vs 0.76 g/ cm2) στους ενεργούς καπνιστές από τους ποτέ καπνιστές.
2. Το ίδιο και η πυκνότητα της ολικής οστικής μάζας (0.96 vs 1.02 g/ cm2 )
3. Γενικά είχαμε 10% μείωση στη BMD, με τη μεγαλύτερη διαφορά στην περιοχή του ισχίου, μείωση κατά 1/3 του SD(Σταθερή Απόκλιση) , ενώ στην ολική μάζα μείωση κατά 1/10 του SD.
4. Αντίθετα δεν υπήρξε μείωση στην περιοχή της Ο.Μ.Σ.Σ( πιθανών λόγω οστικών εκφυλιστικών αλλοιώσεων απότοκων της ηλικίας, οι οποίες επηρεάζουν τις τιμές).
5. Από τις μετρήσεις στον υπέρηχο της πτέρνας: η περιοχική πυκνότητα ήταν μικρότερη στους ενεργούς καπνιστές.Έγιναν επίσης και μετρήσεις στις φάλαγγες της άκρας χειρός ,χωρίς να αναδείξουν διαφορές.
6. Δόθηκε έμφαση και σε άλλες παραμέτρους,όπως το σωματικό βάρος και φυσική δραστηριότητα των ατόμων στη μελέτη οι οποίες ήταν μειωμένες στους ενεργούς καπνιστές ( 7% μείωση στο Σ.Β).Έγιναν προσπάθειες να ελεγχθούν αυτοί οι παράμετροι(με στατιστικούς μαθηματικούς χειρισμούς) με σκοπό να υπολογισθεί η άμεση επίδραση του καπνίσματος πάνω στην οστική μάζα (Εικ.3)

ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΚΑΠΝΙΣΤΩΝ ΣΤΟ ΠΑΡΕΛΘΟΝ ΜΕ ΠΟΤΕ ΚΑΠΝΙΣΤΕΣ

Δε βρέθηκαν σημαντικές διαφορές , εκτός από μια μικρή μείωση της περιοχικής πυκνότητας στην περιοχή του τροχαντήρα.
Η διακοπή του καπνίσματος είχε σαν αποτέλεσμα τη βαθμιαία αύξηση της οστικής μάζας στην περιοχή του τροχαντήρα ( Εικ.4).

ΠΙΘΑΝΟΙ ΠΑΘΟΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΜΗΧΑΝΙΣΜΟΙ ΔΡΑΣΗΣ ΤΟΥ ΚΑΠΝΙΣΜΑΤΟΣ ΣΤΗ ΜΕΙΩΣΗ ΤΗΣ ΟΣΤΙΚΗΣ ΜΑΖΑΣ

Ένας μηχανισμός με τον οποίο το κάπνισμα αυξάνει την απώλεια οστικής μάζας είναι μέσω της επίδρασης του στο σωματικό βάρος.Στη μέση ηλικία ,οι καπνιστές έχουν μειωμένο βάρος κατά 7-8pounds ( 3.2 kg – 3,6 kg ) σε σχέση με τους ποτέ καπνιστές.
Μικρότερο σωματικό βάρος οδηγεί και σε μείωση του μηχανικού φορτίου , λόγος ικανός να δικαιολογήσει τη χαμηλή οστική μάζα. Η μείωση του βάρους έχει σαν επακόλουθο και τη μείωση της μετατροπής των αδρογόνων σε οιστρογόνα από τον περιφερικό λιπώδη ιστό, γεγονός που συμβάλλει στην απώλεια οστικής μάζας.
Το κάπνισμα συντελεί σε πρόωρη εμμηνόπαυση κατά 1-2 χρόνια νωρίτερα σε σχέση με τις μη καπνίστριες. Η επιτάγχυνση της εμμηνόπαυσης έχει άμεση επίδραση στην ομοιοστασία του οστού μέσω των χαμηλών επιπέδων των οιστρογόνων.
Η δράση του καπνίσματος επηρεάζει δυσμενώς και άλλες ορμόνες και ένζυμα που συμμετέχουν στο μεταβολισμό των οστών όπως την παραθυροειδική ορμόνη και την αλκαλική φωσφατάση επηρεάζοντας αρνητικά την οστική πυκνότητα.
Τέλος η νικοτίνη έχει άμεσο δυσμενή αντίκτυπο στην οστική πυκνότητα καθώς και επίδραση στην αιμάτωση των οστών εξαιτίας της περιφερικής αγγειοσυσπαστικής της δράσης .

ΑΞΙΟΛΟΓΗΣΗ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΩΝ ΤΗΣ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗΣ

Είναι μία ανάλυση που περιλαμβάνει 86 εργασίες με θέμα τις επιδράσεις του καπνίσματος πάνω στην οστική μάζα και αφορά 40.739 ( 30.283 γυναίκες και 10.450 άνδρες ) μέσης ηλικίας 50.3 ετών.
Σημαντικό σημείο ήταν το γεγονός ότι μελετήθηκαν και εργασίες προοπτικής ( prospective studies) , με σκοπό τη συσχέτιση της διάρκειας καπνίσματος και του ρυθμού οστικής απώλειας.
Επιπρόσθετα έγινε διόρθωση παραγόντων πέρα από το σωματικό βάρος και τη φυσική δραστηριότητα όπως:
• Κατανάλωση καφείνης
• Ύψος
• Διαιτητική πρόσληψη Ca
• Τα χρόνια μετά την εμμηνόπαυση
• Κατανάλωση αλκοόλ
• Χρήση φαρμάκων που επηρεάζουν το μεταβολισμό των οστών

ΕΠΙΠΡΟΣΘΕΤΕΣ ΕΠΙΣΗΜΑΝΣΕΙΣ ΚΑΙ ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΜΕΤΑ-ΑΝΑΛΥΣΗ

Αρχικά διαπιστώθηκε ,ότι οι αρνητικές επιδράσεις του καπνίσματος είχαν μεγαλύτερο αντίκτυπο στους άνδρες . Η ερμηνεία της επισύμανσης αυτής αποδόθηκε στο ότι , ίσως μεταβλητές όπως χρήση αντισυλληπτικών και θεραπεία υποκατάστασης να μην αξιολογήθηκαν στη διάρκεια της μελέτης .Το κάπνισμα αύξησε τον κίνδυνο σπονδυλικού κατάγματος κατά 31% στις γυναίκες και κατά 40% στους άνδρες.

Αποδείχθηκε ότι υπάρχει συσχέτιση της οστικής απώλειας με την ποσότητα και διάρκεια έκθεσης στον καπνό (dose dependent).
Άλλο ένα αξιόλογο συμπέρασμα ήταν , οι καπνιστές έχουν 32% μεγαλύτερο κίνδυνο για κάταγμα ισχίου από τους μη καπνιστες.Άξιο αναφοράς είναι ότι το 6 %- 10 % των καταγμάτων ισχίου αποδίδονται στο κάπνισμα (2).

Η βιβλιογραφία δεν ξεκαθαρίζει πλήρως εάν το κάπνισμα επηρεάζει την οστική μάζα μετο να εμποδίζει την επίτευξη της κορυφαίας οστικής πυκνότητας κατά τη διάρκεια της ενηλικίωσης ή με το να αυξάνει την οστική απώλεια σε μεγαλύτερη ηλικία. Οι επιδράσεις συσχετίζονταν με την αύξηση της ηλικίας γεγονός που μαρτυρεί η διαπίστωση ότι ο μέγιστος αρνητικός αντίκτυπος του καπνίσματος εντοπιζόταν πέρα από την ηλικία των 60. Επιπλέον δεν παρατηρήθηκαν σημαντικές επιδράσεις σε άτομα κάτω των 40 ετών.Η συνισταμένη των παραπάνω μας οδηγεί στις αθροιστικές επιπτώσεις του καπνίσματος στην οστική πυκνότητα.

Η διακοπή της έξης αυτής μπορεί να επιβραδύνει ή να αναστρέψει μερικώς το ρυθμό απώλειας οστικής μάζας.

Εν κατακλείδι, η συσχέτιση καπνίσματος και οστικής μάζας είναι ένα γεγονός που αποκτά ολοένα και περισσότερο μεγαλύτερη σημασία για τη δημόσια υγιεινή ,ιδιαίτερα στην σημερινή μας κοινωνία που είναι ηλικιακά μεγαλύτερη από αντίστοιχες κοινωνίες άλλων εποχών. Η αύξηση του πληθυσμού των ενεργών καπνιστών, και κυριώς η αύξηση της συχνότητας στα νεότερα ηλικιακά στρώματα συνδυασμένη με τις αθροιστικές και ποσοτικά εξαρτώμενες βλαπτικές επιδράσεις του καπνίσματος, καθιστά επιβεβλιμένη την αντιμετώπιση του προβλήματος στην πραγματική του διάσταση. Το γεγονός ότι το κάπνισμα έχει δυσμενή επίδραση στο μεταβολισμό των οστών και η διακοπή του μπορεί να επιβραδύνει ή ακόμα και μερικώς να αναστρέψει την οστική απώλεια πρέπει να ενσωματωθεί στην ενημέρωση για την εκστρατεία με στόχο : μέτρα πρόληψης και τρόποι διακοπής του καπνίσματος.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1. Cooper C. Wickham C (1990) Cigarette smoking and the risk of age related fractures . In : Wald N. Baron J (eds) Smoking and hormone-related disorders. Oxford University Press Oxford, pp 93-100.
2. Law MR, Hackshaw AK ( 1997) A meta-analysis of cigarette smoking ,bone mineral density and risk of hip fracture : recognition of a major effect. BMJ 315 :841-846.
3. Cox ML, Khan SA, Gau DW, Cox SAL,Hodkinson HM ( 1991)